Ricardo Araújo
repórter

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), modificou parte das regras que regem os planos de saúde. Desde o início deste mês, passaram a vigorar duas Resoluções Normativas, a nº 252 e a nº 254. A primeira discorre sobre a inclusão de 69 novos procedimentos médicos que devem ter cobertura pelos planos. Já a nº 254, delibera sobre a adaptação e migração de contratos individuais, familiares e coletivos. A partir de janeiro, as novas diretrizes deverão ser seguidas pelas operadoras. "O tempo, porém, será curto para tantas mudanças. Problemas poderão surgir". A análise é feita pelo diretor administrativo do Hospital do Coração, Nelson Solano do Vale.

A mudança no rol de serviços, com o aporte de mais de 60 novos itens, se tornou motivo de preocupação para os administradores das cooperativas médicas, hospitais conveniados e associações de classe. Para eles, o aumento nas despesas advindas com os novos serviços poderão gerar dificuldades financeiras aos conglomerados empresariais. "Sem dúvidas, os novos procedimentos terão impactos nos custos das operadoras. O que não é possível é prestarmos um atendimento pela metade, como ainda ocorre em algumas circunstâncias", afirma Nelson Solano.

Ele explica que as operadoras contribuem para que determinados procedimentos não sejam realizados da forma como deveriam. "Os planos de saúde nem sempre liberam a realização de determinados exames, aplicação de medicação, procedimentos de alto custo e consultas extras". Esta é uma das implicações que poderão se evidenciar ainda mais, caso as operadoras não estejam devidamente organizadas para garantir a prestação dos serviços. Atualmente, há pacientes credenciados a planos que recorrem ao judiciário para não terem o tratamento interrompido.

 No Hospital Universitário Onofre Lopes, no Setor de Oftalmologia, por exemplo, os médicos relatam  que inúmeros pacientes que dispõem de planos de saúde procuram assistência via Sistema Único de Saúde (SUS) devido ao plano não cobrir a medicação receitada, além de ser uma substância de valor elevado na rede privada.

 O oftalmologista Paulo Souza relata que, mesmo conveniados às operadoras, alguns pacientes com diabetes recorrem à Justiça para receberam uma injeção intra-vítreo gratuitamente. "Elas entram na Justiça  ganham o direito de receber a medicação e recorrem ao Hospital para que seja aplicada".

 Geralmente, uma ampola da injeção ministrada em pacientes com diabetes mellitus é suficiente para atender até 40 pessoas. No entanto, somente metade recebe a substância no HUOL. O técnico de enfermagem Evaldo Rodrigues da Silva foi um dos que recebeu a injeção na quinta-feira passada. Ele foi "contemplado" por um amigo que conseguiu o medicamento através de decisão judicial. Na rede privada, a medicação custa até R$ 2 mil.

 Para Nelson Solano, este é um exemplo comum. "Este é um procedimento comum nas operadoras que repercute no tratamento dos pacientes". Além disso, o valor das consultas e procedimentos repassados aos médicos é considerada baixa pela classe, o que gera recorrentes descredenciamentos.

Além dos custos, existe um outro problema que é enfrentado pelos usuários de planos de saúde há alguns anos. A elevação do número de conveniados é inversamente proporcional à ampliação do credenciamento de novos médicos. Uma das medidas da ANS recai sobre a diminuição do tempo entre as consultas. "No momento, não há uma rede tão abrangente que possa atender à questão da delimitação do tempo da consulta e de, até mesmo, alguns exames mais complexos", avalia Nelson Solano.

 

"Complicadores poderão surgir"

De acordo com o advogado André Nóbrega, o consumidor que procurar o plano e não tiver o direito ao procedimento atendido, poderá recorrer à Justiça. "O consumidor que se sentir lesado em seu direito, além de denunciar a operadora  nos órgãos competentes, podendo ser condenada em multa de até R$ 80 mil, poderá se valer dos órgãos de proteção ao consumidor bem como do Judiciário, onde deverá ajuizar a competente ação de obrigação de fazer e, se for o caso da existência de um dano, a ação de reparação deste", ressalta.

Apesar da importância da medida da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), certos complicadores, no que diz respeito ao relacionamento entre consumidor e as operadoras de planos de saúde poderão surgir. "Numa situação em que as operadoras cada vez mais não remuneram bem os profissionais da área médica, determinar mudanças para o aceleramento das consultas e a ampliação das consultas/atendimentos em determinados setores médicos não parece coerente".

Para ele, tal medida certamente trará reajustes aos planos de saúde, como única forma de fazer com que as operadoras possam se sustentar. "É bem verdade que alguma medida deveria ter sido tomada, como, por exemplo, nos casos flagrantes em que as operadoras limitam ou dificultam a autorização de exames e cirurgias". Muitos usuários dos sistema de saúde suplementar precisavam recorrer à esfera judicial para ter o direito à determinados procedimentos garantido sem ter que pagar um valor extra.
 Além disso, deveria ter ocorrido, uma análise conjuntural do setor, para que as empresas não repassem o aumento dos custos diretamente aos clientes. "Antes de qualquer medida estabelecida pela ANS, dever-se-ia observar a estrutura e operacionalização existentes nesse setor, de forma a não trazer mais entraves e onerar ainda mais o consumidor, que, como parte mais fraca na relação, sai sempre pagando a parte mais cara", defende André Nóbrega.

 O diretor do Procon Estadual, Araken Farias, afirma que o índice de reclamações contra planos de saúde só perde para as empresas de telefonia e aparelhos de celular. "Os planos de saúde, depois da telefonia celular, são campeões de reclamações junto ao órgão. Nós fiscalizamos as operadoras e intermediamos as negociações com os clientes". O diretor ressalta que o Procon está agindo de forma mais enérgica para que as operadoras cumpram com as decisões judiciais, impedindo que o cliente seja lesado.

Operadoras preferem não detalhar consequências

 Através de comunicado enviado pela assessoria de imprensa, o Sistema Hapvida Saúde, diz que "confia nas determinações da ANS e recebe com tranquilidade a resolução normativa que amplia a portabilidade e carência dos planos de saúde". Já a diretoria da Unimed Natal, preferiu não se pronunciar sobre o assunto.

 Entretanto, o presidente da Unimed do Brasil, Eudes de Freitas Aquino, afirmou em entrevista ao Portal G1, que a nova regra da ANS eleva os custos e penaliza as empresas. Em contrapartida, na mesma reportagem, o diretor-presidente da ANS, Maurício Ceschin, reiterou que a nova resolução não trará prejuízos às operadoras.

 A maioria dos procedimentos inclusos no novo rol foi sugerida pelos próprios usuários dos planos de saúde, através de consulta pública da ANS. Um fato, porém, chamou atenção. A Agência recebeu um abaixo-assinado com cerca de duas mil assinaturas para a inclusão da cirurgia bariátrica (um tipo de redução de estômago) por videolaparoscopia. O pedido foi atendido.

 Para a professora Dagmar Ribeiro, usuária de plano de saúde há mais de 20 anos, a resolução da ANS é positiva e valoriza o usuário. "É de suma importância que nos sintamos protegidos de alguma forma. Afinal de contas, são anos pagando por um plano de saúde que nem sempre nos atende da melhor forma. Espero que as medidas sejam cumpridas".

Veja abaixo a lista de novos procedimentos que deverão ter cobertura pelos planos de saúde a partir de janeiro de 2012:

1. Bloqueio anestésico de plexos nervosos (lombossacro, braquial, cervical) para tratamento de dor;
2 .Angiotomografia coronariana (com diretriz de utilização);
3. Esofagorrafia torácica por videotoracoscopia;
4.  Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica por videolaparoscopia;
5. Tratamento cirúrgico do megaesôfago por videolaparoscopia;
6. Gastrectomia com ou sem vagotomia/ com ou sem linfadenectomia por videolaparoscopia;
7. Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal por videolaparoscopia;
8. Linfadenectomia pélvica laparoscópica;
9. Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica;
10. Marsupialização laparoscópica de linfocele;
11. Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia;
12. Colectomia com íleo-reto-anastomose por videolaparoscopia;
13. Entero-anastomose por videolaparoscopia;
14. Proctocolectomia por videolaparoscopia;
15. Retossigmoidectomia abdominal por videolaparoscopia;
16. Abscesso hepático – drenagem cirúrgica por videolaparoscopia;
17. Colecistectomia com fístula biliodigestiva por videolaparoscopia;
18. Colédoco ou hepático-jejunostomia por videolaparoscopia;
19. Colédoco-duodenostomia por videolaparoscopia;
20. Desconexão ázigos – portal com esplenectomia por videolaparoscopia;
21. Enucleação de tumores pancreáticos por videolaparoscopia;
22. Pseudocisto pâncreas – drenagem por videolaparoscopia;
23. Esplenectomia por videolaparoscopia;
24. Herniorrafia com ou sem ressecção intestinal por videolaparoscopia;
25. Amputação abdômino-perineal do reto por videolaparoscopia;
26. Colectomia com ou sem colostomia por videolaparoscopia;
27. Colectomia com ileostomia por videolaparoscopia;
28. Distorção de volvo por videolaparoscopia;
29. Divertículo de meckel – exérese por videolaparoscopia;
30. Enterectomia por videolaparoscopia;
31. Esvaziamento pélvico por videolaparoscopia;
32. Fixação do reto por videolaparoscopia;
33. Proctocolectomia com reservatório ileal por videolaparoscopia;
34. Cisto mesentérico – tratamento por videolaparoscopia;
35. Dosagem quantitativa de ácidos graxos de cadeia muito longa para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (EIM);
36. Marcação pré-cirúrgica por estereotaxia, orientada por ressonância magnética;
37. Coloboma – correção cirúrgica (com diretriz de utilização);
38. Tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico (com diretriz de utilização);
39. Tomografia de coerência óptica (com diretriz de utilização);
40. Potencial evocado auditivo de estado estável – peaee (stead state);
41. Imperfuração coanal – correção cirurgica intranasal por videoendoscopia;
42. Adenoidectomia por videoendoscopia;
43. Epistaxe – cauterização da artéria esfenopalatina com ou sem microscopia por videoendoscopia;
44. Avaliação endoscópica da deglutição (FEES);
45. Ácido metilmalônico, pesquisa e/ou dosagem;
46. Aminoácido no líquido cefaloraquidiano;
47. Proteína s livre, dosagem;
48. Citomegalovírus após transplante de rim ou de medula óssea por reação de cadeia de polimerase (PCR) – pesquisa quantitativa;
49. Vírus epstein barr após transplante de rim por reação de cadeia de polimerase (PCR) – pesquisa quantitativa;
50. Determinação dos volumes pulmonares por pletismografia ou por diluição de gases;
51. Radioterapia conformada tridimensional – para sistema nervoso central (SNC) e mama;
52. Emasculação para tratamento oncológico ou fasceíte necrotizante;
53. Prostatavesiculectomia radical laparoscópica;
54. Reimplante ureterointestinal laparoscópico;
55. Reimplante ureterovesical laparoscópico;
56. Implante de anel intraestromal (com diretriz de utilização);
57. Refluxo gastroesofágico – tratamento cirúrgico por videolaparoscopia;
58. Terapia imunobiológica endovenosa para tratamento de artrite reumatóide, artrite psoriática, doença de crohn e espondilite anquilosante (com diretriz de utilização);
59. Oxigenoterapia hiperbárica: adequação da diretriz de utilização (DUT) para inclusão da cobertura ao tratamento do pé diabético;
60. Análise molecular de DNA: adequação da diretriz de utilização (DUT) para cobertura da análise dos genes EGFR, K-RAS e HER-2;
61. Implante coclear: adequação da diretriz de utilização (DUT) para incluir o implante bilateral;
62. Pet-scan oncológico: adequação da diretriz de utilização (DUT) para pacientes portadores de câncer colo-retal com metástase hepática potencialmente ressecável;
63. Colocação de banda gástrica por videolaparoscopia: adequação da diretriz de utilização (DUT) para colocação de banda gástrica do tipo ajustável e por via laparoscópica;
64. Gastroplastia (cirurgia bariátrica): adequação da diretriz de utilização (DUT) para incluir a colocação por videolaparoscopia;
65. Consulta/sessão com terapeuta ocupacional: adequação da diretriz de utilização (DUT) para pacientes com disfunções de origem neurológica e pacientes com disfunções de origem traumato/ortopédica e reumatológica;
66. Consulta com nutricionista: adequação da diretriz de utilização (DUT) para:
1.a. Crianças com até 10 anos em risco nutricional (< percentil 10 ou > percentil 97 do peso / altura);
1.b. Jovens entre 10 e 20 anos em risco nutricional (< percentil 5 ou > percentil 85 do peso/ altura);
1.c. Idosos (maiores de 60 anos) em risco nutricional ( índice de massa IMC <22 kg/ m);
1.d. Pacientes com diagnóstico de insuficiência renal crônica.
2. Cobertura obrigatória de no mínimo 18 sessões por ano de contrato para pacientes com diagnóstico de diabetes mellitus em uso de insulina ou no primeiro ano de diagnóstico;
67. Definição das despesas a serem cobertas para o acompanhante durante o pré-parto, parto e pós-parto imediato, que devem incluir taxas de paramentação, acomodação e alimentação;
68. Definição de que a cobertura das despesas com acompanhante durante o pós-parto imediato devem se dar por 48h, podendo estender-se por até 10 dias, quando indicado pelo médico assistente;
69. Definição de que nos procedimentos da cobertura obrigatória que envolvam a colocação, inserção ou fixação de órteses, próteses ou outros materiais, a sua remoção ou retirada também tem cobertura assegurada.

Veja abaixo a íntegra da resolução sobre as mudanças:

Agência Nacional de Saúde
Suplementar Diretoria Colegiada

RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN Nº – 262, DE 1º – DE AGOSTO DE 2011
Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN nº 211, de 11 de janeiro de 2010.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, em vista do que dispõe o § 4º do artigo 10 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso III do artigo 4º e inciso II
do artigo 10, ambos da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, a alínea "a" do inciso II do artigo 86 da Resolução Normativa – RN nº 197, de 16 de julho de 2009, em reunião realizada em 30 de junho de 2011, adotou a seguinte Resolução Normativa, e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação.

Art. 1º A presente Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN nº 211, de 11 de janeiro de 2010.

Art. 2º Os seguintes dispositivos da Resolução Normativa – RN nº 211, de 2010, passam a vigorar com a seguinte redação:

"Art. 1º Esta Resolução atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência a saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.

Parágrafo único. Atualiza-se também o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de Alta Complexidade – PAC, definido, parafins de cobertura, como procedimentos extraídos do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, identificado no Anexo I, que pode ser objeto de cobertura parcial temporária – CPT nos casos de doenças e lesões preexistentes – DLP, conforme o disposto em Resolução específica." (NR)

"Art. 2º Esta Resolução é composta por três Anexos:

I – o Anexo I lista os procedimentos e eventos de cobertura mínima obrigatória, respeitando-se a segmentação contratada; II – o Anexo II apresenta as Diretrizes de Utilização – DUT; e III – o Anexo III apresenta as Diretrizes Clínicas – DC que definirão critérios para a obrigatoriedade de cobertura de alguns procedimentos listados no Anexo I." (NR)

"Art. 4º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e nos seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviço de saúde.

Parágrafo único. Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e nos seus Anexos serão de cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico assistente, conforme disposto no artigo 12 da Lei nº 9.656 de 1998, com exceção dos procedimentos odontológicos e dos procedimentos vinculados aos de natureza odontológica – aqueles executados por cirurgião – dentista ou os recursos, exames e técnicas auxiliares necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos – que poderão ser solicitados ou executados diretamente pelo cirurgião dentista." (NR)

"Art. 6º Os eventos e procedimentos relacionados nesta RN e nos seus Anexos que necessitem de anestesia com ou sem a participação de profissional médico anestesiologista terão sua cobertura assistencial obrigatória caso haja indicação clínica." (NR)

"Art. 7º As ações de planejamento familiar de que trata o inciso III do artigo 35-C da Lei nº 9.656, de 1998, devem envolver as atividades de educação, aconselhamento e atendimento clínico previstas nos Anexos desta Resolução, observando-se as seguintes definições:
" (NR)

"Art. 8º
§ 3º
I –

II – providenciar o transporte de tecidos e órgãos ao estabelecimento de saúde autorizado em que se encontre o receptor."
(NR)

"Art. 11. Os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação e escopias somente terão cobertura assegurada quando assim especificados no Anexo I, de acordo com a segmentação contratada." (NR)

Parágrafo único. Todas as escopias listadas nos anexos têm igualmente assegurada a cobertura com dispositivos ópticos ou de vídeo para captação das imagens." (NR)

"Art. 15. As operadoras de planos privados de assistência à saúde poderão oferecer, por sua iniciativa, cobertura maior do que a mínima obrigatória prevista nesta Resolução Normativa e nos seus Anexos, inclusive medicação de uso oral domiciliar." (NR)

"Art. 16.

§ 1º

I – tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que:
a) emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país;
b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina – CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia- CFO; ou
c) não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label);

§ 2º Prótese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.

§ 3º Órtese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico os materiais cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico.

§ 4º A classificação dos diversos materiais utilizados pela medicina no país como órteses ou próteses deverá seguir lista a ser disponibilizada e atualizada periodicamente no endereço eletrônico da ANS na Internet ( www.ans.gov.br )." (NR)

"Art.17.
III – cobertura de medicamentos registrados/regularizados na ANVISA, utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos contemplados nos Anexos e nos artigos desta Resolução Normativa;
IV – cobertura de consulta ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo de acordo com o estabelecido nos Anexos desta Resolução Normativa.

V – cobertura de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido nos Anexos desta Resolução Normativa, que poderá ser realizada tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitados;

VI – cobertura dos procedimentos de reeducação e reabilitação física listados nos Anexos desta Resolução Normativa, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em
número ilimitado de sessões por ano;
VII – cobertura das ações de planejamento familiar, listadas no Anexo I desta Resolução, para segmentação ambulatorial;

XII – cobertura dos procedimentos de radioterapia listados no Anexo I desta Resolução para a segmentação ambulatorial;

XIII – cobertura dos procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais que prescindam de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidades similares e que estejam descritos no segmento ambulatorial do Anexo I desta Resolução Normativa;

XV – cobertura das cirurgias oftalmológicas ambulatoriais listadas nos Anexos desta Resolução.
……………………………………………………………………………………."
(NR)
"Art.18.

II – quando houver previsão de mecanismo financeiro de regulação disposto em contrato para internações hospitalares, o referido mecanismo aplica-se para todas as especialidades médicas inclusive para as internações psiquiátricas;

III – cobertura de hospital-dia para transtornos mentais, de acordo com as Diretrizes de Utilização estabelecidas no Anexo II desta Resolução;
IV – cobertura de transplantes listados nos Anexos desta Resolução Normativa, e dos procedimentos a eles vinculados, incluindo:
a) as despesas assistenciais com doadores vivos, as quais estão sob expensas da operadora de planos privados de assistência à saúde do beneficiário receptor;

VI – cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados nos Anexos desta Resolução;
VII -cobertura das despesas, incluindo alimentação e acomodação, relativas ao acompanhante, salvo contra-indicação do médico ou cirurgião dentista assistente, nos seguintes casos:
a) crianças e adolescentes menores de 18 anos;
b) idosos a partir do 60 anos de idade; e
c) pessoas portadoras de deficiências.
VIII – cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilofaciais listados nos Anexos desta Resolução, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no artigo 4° desta Resolução Normativa, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;
IX – cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar;
X – cobertura obrigatória para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar:

c) procedimentos radioterápicos previstos no Anexo I desta Resolução para as segmentações ambulatorial e hospitalar;

f) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos nos Anexos desta Resolução Normativa;
g) embolizações listadas nos Anexos desta Resolução Normativa;

j) procedimentos de reeducação e reabilitação física listados nos Anexos desta Resolução Normativa; e
k) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos aos transplantes listados nos Anexos, exceto fornecimento de medicação de manutenção.

§ 2º
I – cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais – OPME necessários
à execução dos procedimentos contidos nos Anexos desta Resolução Normativa;

III – em caso de divergência clínica entre o profissional requisitante e a operadora, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas
pela operadora.
§ 3º Para fins do disposto no inciso IX deste artigo, o imperativo clínico caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades do beneficiário, com vistas à diminuição dos riscos
decorrentes de uma intervenção, observadas as seguintes regras:

I – em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgiãodentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; e

II – os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano referência." (NR)

"Art. 19.

I – cobertura das despesas, incluindo paramentação, acomodação e alimentação, relativas ao acompanhante indicado pela mulher durante:
a) pré-parto;
b) parto; e
c) pós-parto imediato por 48 horas, salvo contra-indicação do médico assistente ou até 10 dias, quando indicado pelo médico assistente;
II – cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto; e
III – opção de inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou adoção.
§ 1º Revogado.
§ 2º Para fins de cobertura do parto normal listado nos Anexos, este procedimento poderá ser realizado por enfermeiro obstétrico habilitado, conforme legislação vigente, de acordo com o artigo 4º desta Resolução." (NR)
"Art. 20. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica.

§ 2° Nas situações em que, por imperativo clínico, o atendimento odontológico necessite de suporte hospitalar para a sua realização, apenas os materiais odontológicos e honorários referentes aos procedimentos listados no Anexo I para a segmentação odontológica deverão ser cobertos pelos planos odontológicos." (NR)

"Art. 23. Esta Resolução Normativa e seus Anexos estarão disponíveis para consulta e cópia no endereço eletrônico da ANS na Internet (www.ans.gov.br)."

Art. 3 º A RN nº 211, de 2010, passa a vigorar acrescida dos seguintes dispositivos:
"Art. 14.

§ 1º Para fins de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, entende-se como cobertura relacionada com a saúde ocupacional, o diagnóstico, tratamento, recuperação e reabilitação
de doenças relacionadas ao processo de trabalho, listadas na Portaria nº 1339/GM do Ministério da Saúde.

§ 2º Salvo disposição contratual em contrário, exclui-se da cobertura obrigatória a ser garantida pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde a realização dos exames médicos admissionais, periódicos, de retorno ao trabalho, de mudança de função e demissionais."

"Art. 15-A. Os procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória, contemplados nesta Resolução Normativa e nos seus Anexos, que envolvam a colocação, inserção e/ou fixação de
órteses, próteses ou outros materiais possuem cobertura igualmente assegurada de sua remoção e/ou retirada."

"Art. 18.
§ 5º Para fins do disposto no inciso II deste artigo, é permitida a fixação de co-participação, crescente ou não, no limite máximo de 50% (cinqüenta por cento) do valor contratualizado com o
prestador, para as hipóteses de cobertura por internações psiquiátricas cujo prazo exceda a 30 (trinta) dias por ano de contrato.

"Art. 20.
§ 3° É obrigatória a cobertura dos atendimentos caracterizados como urgência e emergência, conforme normas específicas vigentes sobre o tema."

Art. 4º O Anexo da RN nº 211, de 2010, passa a vigorar conforme o Anexo I desta RN.

Bate-papo

» Dr. Flávio Wanderley, Presidente da Abramge

Como o senhor analisa as  medidas atuais da Agência Nacional de Saúde Suplementar?

 Ao longo de 2011, a ANS vem editando resoluções para ampliar os benefícios aos usuários de planos de saúde. Às operadoras maiores, cabe o cumprimento da legislação com relação à amplitude de procedimentos médicos-assistenciais. Dentre elas, há a portabilidade de carências, onde o usuário vai ter maior flexibilidade para transferir de um plano para outro, embora tenha regras claras na resolução.

Além desta, há outra medida importante do seu ponto de vista?

 Outra resolução, diz respeito à ampliação dos procedimentos de assistência médica. Ela passará a vigorar a partir de janeiro de 2012. Serão  60 procedimentos, inclusive de alta complexidade, que foram incorporados ao rol da ANS.

Algumas delas relacionadas aos idosos?

 Na súmula 19, a ANS cobra o cumprimento do Estatuto do Idoso. As operadoras estavam com procedimentos inadequados em relação às negativas  na transferência e aceitação de idosos em seus planos. Isso tudo mexeu bastante com o mercado e na qualidade da assistência médica. Além do custeio dos procedimentos e nos benefícios aos usuários.

E como as operadoras analisam a imposição destas regras?

 Isso provocou um aumento de ansiedades e turbulências dentro da saúde suplementar. O importante é que estas resoluções serão cumpridas. Algumas delas foram discutidas em câmaras técnicas no ano passado. Portanto, as operadoras estavam cientes de que isso iria, mais cedo ou mais tarde, acontecer. E se adequaram profissionalmente. E  estão se adequando do ponto de vista dos seus parques tecnológicos e das redes assistenciais para o cumprimento das resoluções.

E quanto ao custeio?

É importante frisar que isso vai elevar o custeio da assistência médica. A complexidade dos custos, que já é bastante, significativa vai ampliar. O aumento não passará, entretanto, dos 20,59% conforme determinação da ANS.

Como ficam os médicos?

Este é um ponto importante. Outro aspecto que também acontece ao mesmo tempo é o movimento médico querendo a implantação de uma tabela de honorários, que poderá também modificar bastante esse panorama. Levando em conta que uma das resoluções entrará em vigor em setembro, a qual trata do aprazamento das consultas com reduções de prazos de procedimentos eletivos. Isso vai levar à modificar a contratação e, por conseguinte, o redimensionamento da rede assistencial.

Como o senhor caracteriza o momento atual das operadoras?

Nós estamos vivendo um momento de turbulência em função de várias situações favoráveis ao usuário.

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 Reprodução: Tribuna do Norte